La cirugía refractiva

Las diferentes técnicas

Las técnicas con láser 

Los primeros láseres fueron considerados opciones quirúrgicas válidas durante los años 70 y 80, en sustitución de las antiguas técnicas de cirugía refractiva, representadas esencialmente por la queratotomía radial. El uso de láseres excimer para la fotoqueratectomía refractiva para corregir la miopía comenzó en Europa desde 1992 y fue aprobado por la FDA estadounidense en 1995. 

La cirugía con láser excimer tiene como principio modificar la forma de la córnea realizando una ablación localizada de tejido corneal. Está destinada a corregir miopía, hipermetropía y astigmatismo.

El láser excimer se utiliza desde hace algunos años. Sus efectos a muy largo plazo aún no se conocen. El descentramiento del láser provoca efectos secundarios molestos que pueden requerir una reintervención quirúrgica (visión doble, deformación de las imágenes...). Este riesgo se reduce considerablemente en la actualidad gracias a un sistema «eye-tracker» activo que permite, mediante una cámara infrarroja, el seguimiento automático de la mirada por el haz láser incluso en caso de movimientos involuntarios del ojo. Si el paciente se mueve, el láser se detiene automáticamente y el sistema guarda en memoria la posición exacta del tratamiento. El ojo se recentra y el láser continúa donde se había interrumpido. 

El grosor corneal se mide antes de la operación mediante paquimetría u orbscan. Su valor mínimo para operar sin riesgo de tener una córnea demasiado fina es función de la potencia a corregir. Un grosor residual demasiado reducido aumenta el riesgo de ectasia corneal.

La fotoqueratectomía refractiva o PKR es la técnica más sencilla y más antigua. Simple y segura, puede utilizarse para la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo.

Tras la anestesia local del ojo, se retira por raspado un círculo de 9 mm de media del epitelio central. La zona así despejada se limpia y seca, y el láser puede entonces comenzar el remodelado. El tiempo total de fotoablación láser depende del trastorno visual a corregir y varía entre 10 segundos y un minuto para el tratamiento de las miopías leves.

A continuación se instiló un colirio antibiótico y antiinflamatorio. Para finalizar, se coloca una lentilla sobre la córnea para protegerla y permitir una cicatrización rápida del epitelio (2 a 3 días). Un tratamiento local con colirio continúa durante este período. La lentilla se retira al cabo de 3 días. En esta fase, la visión aún está parcialmente borrosa y mejorará hasta recuperar la normalidad en una o dos semanas.

Esta técnica está reservada a defectos ópticos poco importantes y ya no está indicada actualmente. Tiene dos inconvenientes principales: un período postoperatorio de 3 días desagradable para el paciente y un riesgo potencial caracterizado por un velo corneal (haze) postoperatorio. 

El haze, una opacidad situada en la córnea, se debe a una producción anormal de colágeno durante la cicatrización. Perturbará la visión y puede provocar una disminución de la agudeza visual más o menos transitoria (un año en el 5 % de los casos). Cuanto mayor es la miopía a tratar, mayor es el riesgo de presencia de haze. En el 10 % de los casos se observan fenómenos de deslumbramiento y halos.

También puede producirse una modificación de la sensibilidad al contraste, lo que puede plantear problemas para determinadas profesiones (pilotos...).

Una técnica próxima a la PKR se denomina lasek: un colgajo superficial del epitelio se despega del estroma mediante la aplicación de una solución de etanol estéril sobre la superficie corneal durante unos segundos; a continuación se aplican los impactos del láser sobre la superficie de la córnea. El epitelio se recoloca al final de la intervención y luego se aplica una lentilla de vendaje.

El lasek es comparable a la PKR en cuanto al dolor, la recuperación visual y los resultados. Sin embargo, requiere una instrumentación especial y es más delicado de realizar. El epi-lasik, contrariamente a lo que su nombre indica, no es un lasik. Es una forma de PKR, es decir, de láser de superficie (el láser se aplica en la superficie del estroma) donde, en lugar de raspar o eliminar el epitelio con alcohol, este se conserva levantándolo con un cepillo. El colgajo creado es muy frágil y puede desgarrarse. El epi-lasik comparte con la PKR y el lasek, quizás de forma atenuada, la duración del postoperatorio, la dificultad de las reintervenciones, los riesgos de velo corneal, la menor predictibilidad de la cicatrización y de la corrección de la miopía. El problema del dolor postoperatorio no está resuelto.

El lasik (Laser in situ Keratomileusis) consiste en la realización de una fina laminilla corneal superficial y en el tratamiento láser en el espesor de la córnea (en capas estromales más profundas que las técnicas anteriores). Permite la corrección de grados de refracción más importantes que la PKR.

En lugar de retirar la capa epitelial, el profesional realiza un colgajo corneal con un microquerátomo (una especie de cepillo con una lámina metálica). Se conserva una bisagra para replegar este «capot» hacia el borde. El láser actúa a continuación directamente sobre el estroma corneal. Una vez realizada la fotoablación, comparable a la que se realiza en la PKR, el colgajo corneal superficial se redistribuye sobre la zona tratada que protege inmediatamente. No es necesaria una lentilla protectora; además, esta técnica es indolora y la recuperación visual es rápida: buena visión desde el día siguiente de la intervención.

Las complicaciones del lasik son raras, pero existen. Puede aparecer una erosión del epitelio corneal durante el paso del microquerátomo, principalmente en pacientes mayores de 50 años o en portadores de lentillas de contacto rígidas. A veces se observa una inflamación de tipo queratitis difusa (SOS: Sands Of Sahara). Parece corresponder a una anomalía de origen desconocido en la interfaz colgajo-estroma que desaparece con un tratamiento antiinflamatorio.

Una infección de la córnea puede producirse de forma excepcional, con formación de un absceso y una opacidad corneal que puede dificultar la visión. Sin embargo, esta complicación es más rara después del lasik que con el uso de lentillas de contacto. A veces se observa una acumulación de células epiteliales en la interfaz colgajo-estroma corneal. En ese caso es necesario levantar el colgajo para limpiar la interfaz y eliminar estas células que dan un aspecto irregular y perturban la visión. Una ectasia (abombamiento progresivo de una córnea demasiado fina) puede manifestarse algunos meses o años después de la operación, provocando la reaparición de la miopía que se irá acentuando progresivamente.

Es posible que el paciente se queje de deslumbramiento o de halos alrededor de los puntos luminosos por la noche, de una sensación de velo, de molestias en la lectura con poca luz o de una disminución de la sensibilidad al contraste.

Estas perturbaciones son transitorias y se desvanecen generalmente en pocos meses. Por último, el adelgazamiento de la córnea conlleva dificultades para el cálculo de los implantes en una cirugía de cataratas. Esto perturba el cribado del glaucoma y el seguimiento de la presión intraocular (PIO), ya que la medición de la PIO depende completamente del grosor de la córnea. 

La sequedad ocular es frecuente después de la operación, caracterizada por picores, mayor sensibilidad al viento, al polvo o al frío. Puede tratarse mediante la instilación de lágrimas artificiales.

Los pacientes optan con frecuencia por la operación debido a una insuficiencia lagrimal que provoca intolerancia a las lentillas de contacto. Sin embargo, hay que esperar un aumento de los síntomas de «ojo seco» durante los meses posteriores a la cirugía. El lasik intra-láser sustituye el corte del colgajo con el microquerátomo por un láser. Por tanto, utiliza 2 láseres sucesivos. Este 2.º láser reemplaza completamente la lámina del microquerátomo y permite la creación de un colgajo corneal de dimensiones más precisas, reduciendo los riesgos de colgajo descentrado, demasiado fino, irregular, incompleto, perforado o demasiado grueso.

Por tanto, se eliminan ciertas complicaciones (complicaciones de corte) o se reducen: erosiones corneales superficiales e infecciones (ausencia de lámina que pase por la córnea), desplazamiento del colgajo (corte de los bordes menos oblicuo), sequedad ocular (corte más superficial), infiltrado de células bajo el colgajo, inflamación difusa, astigmatismo inducido (bisagra más pequeña).

La visión máxima se obtiene con más frecuencia que con el lasik gracias a una reducción del astigmatismo y de las aberraciones ópticas que favorece el microquerátomo. La posibilidad de crear un colgajo fino permite tratar a los pacientes que tienen una córnea demasiado fina para beneficiarse del lasik tradicional. El lasek provoca muchos menos efectos secundarios tisulares y permite en particular reducir la incidencia del astigmatismo inducido. Su principal inconveniente es la posible aparición de sensibilidad a la luz entre 3 y 6 semanas después de la cirugía, que desaparecerá no obstante tras unos días de tratamiento con colirio.

Los anillos intracorneales 

Permiten la corrección de miopías de importancia moderada. Es un método de cirugía denominado «aditivo»: la corrección de la refracción se realiza mediante la adición de un elemento y no mediante la ablación de tejido.

La curvatura de la córnea se modifica mediante la inserción de anillos sintéticos en su espesor. Estos anillos crean una depresión central que aplana la córnea y compensa la miopía. Una vez colocados, los anillos son inertes y no provocan o apenas provocan reacciones.

Estos anillos, o segmentos de anillos, están fabricados en PMMA, un material plástico bien tolerado por los tejidos vivos del organismo. La ventaja de esta técnica es que el eje visual no se ve afectado. Además, es reversible (en caso de problemas, el cirujano puede proceder a la extracción de los anillos). Los túneles excavados en el espesor del estroma, en los que se insertan los fragmentos de anillos, pueden realizarse con láser. Si bien hace poco tiempo el queratocono figuraba entre las contraindicaciones de esta técnica, varios estudios parecen indicar que los anillos intracorneales pueden contrarrestar la deformación de la córnea y reducir el astigmatismo irregular. La indicación de los anillos intracorneales puede extenderse también a los casos de deformaciones corneales consecutivas a un láser.

Las técnicas con apertura del globo ocular 

Estas técnicas están reservadas en general a defectos ópticos relativamente importantes o a pacientes cuya córnea no puede responder a un tratamiento quirúrgico: defecto de arquitectura, córnea demasiado fina, etc. Consisten en la introducción dentro del ojo de un implante cuya potencia se determina para corregir el defecto óptico. La colocación de un implante intraocular permite realizar una cirugía con una corrección elevada.

El 95 % de las miopías, hasta 13 dioptrías, pueden beneficiarse del láser. Más allá de este límite, esta operación ya no es compatible con una buena calidad visual. El implante intraocular proporcionará un resultado visual excelente.

La operación implica una pequeña incisión en el ojo (3 a 6 milímetros) para introducir el implante. La recuperación visual es rápida (pocos días). 

Se utilizan varios tipos de implantes: implante de cámara anterior con soporte angular (sus hápticos reposan en el ángulo entre el iris o la córnea), implante clipado al iris o implante pre-cristaliniano.

La colocación de un implante en un ojo que conserva su cristalino preserva el mecanismo de la acomodación. En caso de intolerancia, estos implantes pueden retirarse (una intolerancia al implante puede provocar infecciones, un desplazamiento del implante o una elevación de la presión intraocular). La colocación de implantes intraoculares es una de las intervenciones más seguras y exitosas que se realizan hoy en día. La extracción del cristalino claro se practica a veces, pero muchos oftalmólogos consideran que el riesgo de desprendimiento de retina aumenta notablemente con la operación y que no es razonable extraer un cristalino sano.

El cristalino natural es reemplazado durante la operación por un cristalino artificial de potencia adecuada que permite compensar al paciente. El ojo se incide y el cristalino se extrae, al igual que en una operación de cataratas. La cápsula que contiene el cristalino se deja en su lugar: contendrá el implante. Se trata, por tanto, de una cirugía más compleja que en los casos de láser. En raros casos de complicaciones, puede ser necesario extirpar un pequeño fragmento del iris o proceder a la extracción de una parte del vítreo. El ojo operado es indoloro y la visión mejora muy rápidamente. Los cuidados locales postoperatorios se reducen a la instilación de gotas y, eventualmente, al uso de una protección ocular. 

Esta cirugía está destinada en general a pacientes mayores de 40 años; el implante puede ser unifocal o multifocal. Por supuesto, también puede aplicarse a personas con cataratas.

Al igual que con las técnicas con láser, el resultado dependerá de los fenómenos de cicatrización. A veces es necesaria una reintervención en caso de corrección insuficiente. Pueden producirse complicaciones: infección, desprendimiento de retina, trastorno de la córnea, desplazamiento del cristalino artificial, edema macular central, quemadura retiniana por la iluminación del microscopio quirúrgico o elevación de la presión intraocular. 

Otra posibilidad 

Se trata de un procedimiento «combinado» que permite corregir trastornos visuales importantes que resulta imposible tratar en una sola intervención. La intervención consiste en implantar en primer lugar una lente intraocular para corregir la mayor parte del trastorno refractivo. En un segundo tiempo, se realiza un lasik para corregir el trastorno visual residual.