La chirurgia refrattiva

Le diverse tecniche

Le tecniche laser 

I primi laser furono considerati opzioni chirurgiche valide nel corso degli anni '70 e '80, in sostituzione delle vecchie tecniche di chirurgia refrattiva, rappresentate essenzialmente dalla cheratotomia radiale. L'utilizzo dei laser a eccimeri per la fotocheratectomia refrattiva per correggere la miopia è iniziato in Europa già nel 1992 ed è stato approvato dalla FDA americana nel 1995. 

La chirurgia laser a eccimeri ha come principio la modifica della forma della cornea mediante un'ablazione localizzata di tessuto corneale. È destinata a correggere miopia, ipermetropia e astigmatismo.

Il laser a eccimeri è utilizzato da alcuni anni. I suoi effetti a lunghissimo termine non sono ancora noti. Il decentramento del laser provoca fastidiosi effetti collaterali che possono richiedere un reintervento chirurgico (visione sdoppiata, deformazione delle immagini...). Questo rischio è attualmente notevolmente ridotto grazie a un sistema «eye-tracker» attivo che consente, tramite una telecamera a infrarossi, l'inseguimento automatico dello sguardo da parte del raggio laser anche in caso di movimenti involontari dell'occhio. Se il paziente si muove, il laser si ferma automaticamente e il sistema mantiene in memoria la posizione esatta del trattamento. L'occhio viene ricentrato e il laser riprende dal punto in cui si era interrotto. 

Lo spessore corneale viene misurato prima dell'operazione mediante pachimetria o orbscan. Il suo valore minimo per operare senza il rischio di avere una cornea troppo sottile in seguito dipende dalla potenza da correggere. Uno spessore residuo troppo ridotto aumenta infatti il rischio di ectasia corneale.

La fotocheratectomia refrattiva o PKR è la tecnica più semplice e più antica. Semplice e sicura, è utilizzabile per la miopia, l'ipermetropia e l'astigmatismo.

Dopo anestesia locale dell'occhio, un cerchio di 9 mm in media viene rimosso dall'epitelio centrale per raschiamento. La zona così liberata viene pulita e asciugata, il laser può quindi iniziare il rimodellamento. Il tempo totale di fotoablazione laser dipende dal disturbo visivo da correggere e varia tra 10 secondi e un minuto per il trattamento delle miopie lievi.

Viene quindi instillato un collirio antibiotico e antinfiammatorio. Per concludere, una lente viene applicata sulla cornea per proteggerla e consentire una rapida cicatrizzazione dell'epitelio (2-3 giorni). Un trattamento locale con collirio continua durante questo periodo. La lente viene rimossa dopo 3 giorni. A questo punto, la visione è ancora parzialmente offuscata e migliorerà per tornare alla normalità in una o due settimane.

Questa tecnica è riservata ai difetti ottici di lieve entità e attualmente non è più indicata. Presenta due principali svantaggi: un periodo post-operatorio di 3 giorni sgradevole per il paziente e un rischio potenziale caratterizzato da un velo corneale (haze) post-operatorio. 

Il haze, un'opacità situata nella cornea, è dovuto a una produzione anomala di collagene durante la cicatrizzazione. Disturberà la visione e può causare una riduzione dell'acuità visiva più o meno transitoria (un anno nel 5% dei casi). Più elevata è la miopia da trattare, più è probabile la presenza di haze. Nel 10% dei casi si osservano fenomeni di abbagliamento e aloni.

Può verificarsi anche una modifica della sensibilità ai contrasti, il che può rappresentare un problema per alcune professioni (piloti...).

Una tecnica affine alla PKR è chiamata lasek: un lembo superficiale dell'epitelio viene scollato dallo stroma mediante l'applicazione di una soluzione di etanolo sterile sulla superficie corneale per alcuni secondi, i trattamenti laser vengono quindi applicati sulla superficie della cornea. L'epitelio viene riposizionato al termine dell'intervento, poi viene applicata una lente a contatto terapeutica.

Il lasek è paragonabile alla PKR in termini di dolore, recupero visivo e risultati. Richiede tuttavia una strumentazione particolare ed è più delicato da eseguire. L'epi-lasik, contrariamente a quanto suggerisce il suo nome, non è un lasik. È una forma di PKR, ovvero di laser di superficie (il laser viene applicato alla superficie dello stroma) in cui, invece di raschiare o rimuovere l'epitelio con l'alcol, quest'ultimo viene conservato sollevandolo con un rabot. Il lembo creato è molto fragile e può strapparsi. L'epi-lasik condivide con la PKR e il lasek, forse in misura minore, la lunghezza del recupero post-operatorio, la difficoltà degli interventi di ripresa, i rischi di velo corneale, la minore prevedibilità della cicatrizzazione e della correzione della miopia. Il problema dei dolori post-operatori non è risolto.

Il lasik (Laser in situ Keratomileusis) consiste nella realizzazione di una sottile lamella corneale superficiale e nel trattamento laser nell'spessore della cornea (negli strati stromali più profondi rispetto alle tecniche precedenti). Consente la correzione di gradi più elevati di rifrazione rispetto alla PKR.

Invece di rimuovere lo strato epiteliale, il chirurgo realizza un lembo corneale con un microcheratomo (una sorta di pialla con una lama metallica). Viene mantenuta una cerniera per ribaltare questo «cappuccio» sul bordo. Il laser agisce quindi direttamente a livello dello stroma corneale. Una volta effettuata la fotoablazione, paragonabile a quella realizzata nella PKR, il lembo corneale superficiale viene ridisteso sulla zona trattata che protegge immediatamente. Non è necessaria una lente protettiva; inoltre questa tecnica è indolore e il recupero visivo è rapido: buona visione già dal giorno successivo all'intervento.

Le complicanze del lasik sono rare, ma esistono comunque. Un'erosione dell'epitelio corneale può comparire durante il passaggio del microcheratomo, principalmente nei pazienti di età superiore ai 50 anni o nei portatori di lenti a contatto rigide. Un'infiammazione di tipo cheratite diffusa (SOS: Sands Of Sahara) viene talvolta osservata. Sembra corrispondere a un'anomalia di origine sconosciuta nell'interfaccia lembo-stroma e scompare con un trattamento antinfiammatorio.

Un'infezione della cornea può verificarsi eccezionalmente, con formazione di un ascesso e di un'opacità corneale che può disturbare la visione. Questa complicanza è tuttavia più rara dopo il lasik rispetto al porto di lenti a contatto. Un accumulo di cellule epiteliali nell'interfaccia lembo-stroma corneale è talvolta presente. È allora necessario sollevare il lembo per pulire l'interfaccia e rimuovere queste cellule che danno un aspetto irregolare e disturbano la visione. Un'ectasia (bombamento progressivo di una cornea troppo sottile) può manifestarsi alcuni mesi o anni dopo l'operazione, causando la ricomparsa della miopia che si accentuerà progressivamente.

Il paziente può lamentare abbagliamenti o aloni attorno ai punti luminosi di notte, un'impressione di velo, un fastidio nella lettura in condizioni di scarsa illuminazione o una riduzione della sensibilità ai contrasti.

Questi disturbi sono transitori e si attenuano generalmente nel giro di alcuni mesi. Infine, l'assottigliamento della cornea causa difficoltà nel calcolo degli impianti durante una chirurgia della cataratta. Ciò perturba lo screening del glaucoma e il monitoraggio della pressione intraoculare (PIO), poiché la misurazione della PIO dipende interamente dallo spessore della cornea. 

La secchezza oculare è frequente dopo l'operazione, caratterizzata da bruciori, una maggiore sensibilità al vento, alla polvere o al freddo. Può essere trattata con l'instillazione di lacrime artificiali.

I pazienti optano spesso per l'operazione a causa di un'insufficienza lacrimale che causa intolleranza alle lenti a contatto. Bisogna però aspettarsi un aumento dei sintomi di «occhio secco» nei mesi successivi all'intervento. Il lasik intra-laser sostituisce il taglio del lembo con il microcheratomo tramite un laser. Utilizza quindi 2 laser successivi. Questo 2° laser sostituisce completamente la lama del microcheratomo e consente la creazione di un lembo corneale di dimensioni più precise, riducendo i rischi di lembo decentrato, troppo sottile, irregolare, incompleto, perforato o troppo spesso.

Alcune complicanze vengono quindi eliminate (complicanze da taglio) o ridotte: erosioni corneali superficiali e infezioni (assenza di lama che passa sulla cornea), spostamento del lembo (taglio dei bordi meno obliquo), secchezza oculare (taglio più superficiale), infiltrato di cellule sotto il lembo, infiammazione diffusa, astigmatismo indotto (cerniera più piccola).

La visione massima viene ottenuta più frequentemente rispetto al lasik grazie a una riduzione dell'astigmatismo e delle aberrazioni ottiche che il microcheratomo favorisce. La possibilità di creare un lembo sottile consente di trattare i pazienti che hanno una cornea troppo sottile per poter beneficiare del lasik tradizionale. Il lasek provoca molti meno effetti collaterali tissutali, consentendo in particolare di ridurre l'incidenza dell'astigmatismo indotto. Il suo principale svantaggio è la possibile comparsa di una sensibilità alla luce da 3 a 6 settimane dopo la chirurgia, che tuttavia scomparirà dopo alcuni giorni di trattamento con collirio.

Gli anelli intracorneali 

Consentono la correzione di miopie di media entità. È un metodo di chirurgia cosiddetta «additiva»: la correzione della rifrazione avviene mediante l'aggiunta di un elemento e non più mediante l'ablazione di tessuto.

La curvatura della cornea viene modificata dall'inserimento di anelli sintetici nel suo spessore. Questi anelli creano una depressione centrale che appiattisce la cornea e compensa la miopia. Una volta posizionati, gli anelli sono inerti e non causano o causano poche reazioni.

Questi anelli, o segmenti di anelli, sono realizzati in PMMA, materiale plastico ben tollerato dai tessuti viventi dell'organismo. Il vantaggio di questa tecnica è che l'asse visivo non viene toccato. Inoltre, è reversibile (in caso di problemi il chirurgo può procedere all'ablazione degli anelli). I tunnel scavati nello spessore dello stroma, nei quali vengono inseriti i frammenti di anelli, possono essere realizzati con il laser. Mentre fino a poco tempo fa il cheratocono figurava tra le controindicazioni a questa tecnica, diversi studi sembrano indicare che gli anelli intracorneali possono contrastare la deformazione della cornea e ridurre l'astigmatismo irregolare. L'indicazione degli anelli intracorneali può anche essere estesa ai casi di deformazioni corneali consecutive a un laser.

Le tecniche con apertura del bulbo oculare 

Queste tecniche sono generalmente riservate a difetti ottici relativamente importanti o a pazienti la cui cornea non può rispondere a un trattamento chirurgico: difetto architetturale, cornea troppo sottile, ecc. Consistono nell'introduzione all'interno dell'occhio di un impianto la cui potenza è determinata al fine di correggere il difetto ottico. Il posizionamento di un impianto intraoculare consente di eseguire una chirurgia su una correzione elevata.

Il 95% delle miopie, fino a 13 diottrie, può beneficiare del laser. Oltre questo limite, tale operazione non è più compatibile con una buona qualità visiva. L'impianto intraoculare offrirà invece un risultato visivo eccellente.

L'operazione implica una piccola incisione dell'occhio (da 3 a 6 millimetri) per introdurre l'impianto. Il recupero visivo è rapido (pochi giorni). 

Vengono utilizzati diversi tipi di impianti: impianto di camera anteriore a supporto angolare (i cui apici poggiano nell'angolo tra l'iride e la cornea), impianto clipppato all'iride o impianto pre-cristalliniano.

Il posizionamento di un impianto in un occhio che conserva il proprio cristallino preserva il meccanismo dell'accomodazione. In caso di intolleranza, questi impianti possono essere rimossi (un'intolleranza all'impianto può causare infezioni, spostamento dell'impianto o aumento della pressione intraoculare). L'inserimento di impianti intraoculari è uno degli interventi più sicuri e più riusciti eseguiti oggi. L'ablazione del cristallino chiaro viene talvolta praticata, ma molti oftalmologi ritengono che il rischio di distacco della retina sia notevolmente aumentato dall'operazione e che non sia ragionevole estrarre un cristallino sano.

Il cristallino naturale viene, nel corso dell'operazione, sostituito da un cristallino artificiale di potenza adeguata che consente di compensare il paziente. L'occhio viene inciso e il cristallino estratto, come durante un'operazione di cataratta. La capsula contenente il cristallino viene invece lasciata in sede: conterrà l'impianto. Si tratta quindi di una chirurgia più invasiva rispetto ai casi di laser. Nei rari casi di complicanze, può essere necessario rimuovere un piccolo frammento dell'iride o procedere all'ablazione di una parte del vitreo. L'occhio operato è indolore e la visione migliora molto rapidamente. Le cure locali post-operatorie si riducono all'instillazione di gocce e all'eventuale porto di una protezione oculare. 

Questa chirurgia è generalmente destinata a pazienti di età superiore ai 40 anni; l'impianto può essere monofocale o multifocale. Può, naturalmente, essere applicata a persone affette da cataratta.

Come per le tecniche che utilizzano il laser, il risultato dipenderà dai fenomeni di cicatrizzazione. Un reintervento è talvolta necessario in caso di correzione insufficiente. Possono verificarsi complicanze: infezione, distacco della retina, disturbo della cornea, spostamento del cristallino artificiale, edema retinico centrale, bruciatura retinica causata dall'illuminazione del microscopio operatorio o aumento della pressione intraoculare. 

Altra possibilità 

Si tratta di una procedura «combinata» che consente di correggere disturbi visivi importanti impossibili da trattare con un solo intervento. L'intervento consiste nell'impiantare in un primo momento una lente intraoculare per correggere la maggior parte del disturbo refrattivo. In un secondo momento, viene eseguito un lasik per correggere il difetto visivo residuo.