屈光手术

各种技术

激光技术 

早期激光在70至80年代被认可为可行的手术选择，取代了以往的屈光手术技术，尤其是放射状角膜切开术。准分子激光用于屈光性角膜切削术以矫正近视，自1992年起在欧洲开始应用，并于1995年获得美国FDA批准。 

准分子激光手术的原理是通过局部切削角膜组织来改变角膜形态。其目的是矫正近视、远视和散光。

准分子激光已使用数年，其极长期效果尚不明确。激光偏心会导致令人困扰的副作用，可能需要再次手术（复视、图像变形等）。目前，通过主动"眼球追踪"系统已大幅降低此风险，该系统借助红外摄像机，即使在眼球不自主运动的情况下，也能让激光束自动跟踪视线。若患者移动，激光会自动停止，系统会记录治疗的精确位置。眼球重新对准后，激光从中断处继续进行。 

角膜厚度在手术前通过角膜厚度测量法或Orbscan进行测量。在不造成术后角膜过薄风险的情况下，手术所需的最小厚度取决于需矫正的屈光度。残余厚度过薄确实会增加角膜扩张的风险。

屈光性角膜切削术（PKR）是最简单、最古老的技术。操作简便、安全可靠，可用于矫正近视、远视和散光。

眼部局部麻醉后，通过刮除方式去除平均直径9毫米的中央上皮区域。清洁并干燥暴露区域后，激光开始进行塑形。激光光切削的总时间取决于需矫正的视力问题，治疗低度近视约需10秒至1分钟。

随后滴入抗生素和抗炎眼药水。最后，将一枚隐形眼镜放置于角膜上以保护角膜，并促进上皮快速愈合（2至3天）。此期间继续局部使用眼药水进行治疗。镜片在3天后取出。此阶段视力仍部分模糊，将在一至两周内逐渐恢复正常。

该技术仅适用于轻度屈光不正，目前已不再建议使用。其主要有两个缺点：患者术后3天内体验不佳，以及术后出现角膜雾状混浊（haze）的潜在风险。 

角膜雾状混浊（haze）是位于角膜内的混浊，由愈合过程中胶原蛋白异常生成所致。它会影响视力，并可能导致程度不一的暂时性视力下降（5%的病例持续约一年）。需矫正的近视度数越高，出现haze的风险越大。10%的病例中会出现眩光和光晕现象。

对比敏感度也可能发生变化，这对某些职业（飞行员等）可能造成困扰。

与PKR相近的一种技术称为LASEK：通过在角膜表面施用无菌酒精溶液数秒，将上皮浅层从基质上剥离，随后在角膜表面进行激光照射。手术结束时将上皮复位，并放置绷带型隐形眼镜。

LASEK在疼痛程度、视力恢复及手术效果方面与PKR相当，但需要特殊器械，操作更为精细。上皮LASIK（Epi-LASIK），尽管其名称容易令人误解，实际上并非LASIK，而是一种PKR形式，即表面激光手术（激光作用于基质表面），其中上皮不是通过刮除或酒精去除，而是用一种刨刀工具剥离保留。所形成的瓣膜非常脆弱，可能撕裂。Epi-LASIK与PKR及LASEK共同存在（程度或许有所减轻）以下问题：术后恢复期较长、再次手术难度较大、角膜雾状混浊风险、愈合及近视矫正可预测性较低。术后疼痛问题尚未得到解决。

LASIK（激光原位角膜磨镶术）是在角膜表面制作一薄层角膜瓣，并在角膜厚度内（比前述技术更深的基质层）进行激光治疗。与PKR相比，它可矫正更高度数的屈光不正。

医生不是去除上皮层，而是使用微型角膜刀（一种带有金属刀片的刨刀）制作角膜瓣。保留一个铰链，以便将此"盖瓣"翻折至边缘。激光随后直接作用于角膜基质层。完成与PKR相当的光切削后，浅层角膜瓣被重新展开覆盖治疗区域，立即起到保护作用。无需保护性隐形眼镜；此外，该技术无痛，视力恢复迅速：手术次日即可获得良好视力。

LASIK的并发症虽然罕见，但确实存在。角膜上皮糜烂可能在微型角膜刀通过时出现，主要见于50岁以上患者或佩戴硬性隐形眼镜的患者。有时会观察到弥漫性角膜炎（SOS：撒哈拉沙综合征）类型的炎症反应，似乎与角膜瓣基质界面中起源不明的异常有关，经抗炎治疗后可消退。

角膜感染极少发生，但可能形成脓肿和角膜混浊，影响视力。然而，LASIK术后出现此并发症的概率低于佩戴隐形眼镜时。角膜瓣与基质界面有时会出现上皮细胞积聚，此时需掀开角膜瓣清洁界面，去除这些导致不规则外观并影响视力的细胞。角膜扩张（过薄角膜的进行性膨出）可能在手术后数月或数年出现，导致近视复发并逐渐加重。

患者可能会抱怨夜间眩光或光点周围出现光晕、视物模糊感、在弱光条件下阅读困难或对比敏感度下降。

这些症状是暂时性的，通常在几个月内逐渐消退。此外，角膜变薄会在白内障手术中增加人工晶状体度数计算的难度。这也会干扰青光眼的筛查及眼内压（IOP）的监测，因为眼内压的测量完全取决于角膜厚度。 

手术后眼干燥症较为常见，表现为刺痛感、对风、尘埃或寒冷的敏感性增加。可通过滴入人工泪液加以治疗。

患者通常因泪液分泌不足导致对隐形眼镜不耐受而选择手术。然而，手术后数月内眼干症状可能会加重，对此应有所预期。飞秒激光LASIK以激光取代微型角膜刀进行瓣膜切割，因此使用两台连续激光。第二台激光完全替代了微型角膜刀刀片，可创建尺寸更精确的角膜瓣，降低角膜瓣偏心、过薄、不规则、不完整、穿孔或过厚的风险。

因此，部分并发症得以消除（切割并发症）或减少：角膜表面糜烂和感染（无刀片经过角膜）、角膜瓣移位（切割边缘较少倾斜）、眼干（切割更表浅）、瓣下细胞浸润、弥漫性炎症、诱发性散光（铰链更小）。

与LASIK相比，最佳视力的获得更为频繁，这得益于微型角膜刀所引起的散光和光学像差的减少。制作薄瓣的可能性使角膜过薄、无法接受传统LASIK的患者也能得到治疗。LASEK引起的组织副作用更少，尤其能降低诱发性散光的发生率。其主要缺点是术后3至6周可能出现光敏感，但经过几天的眼药水治疗后会消退。

角膜基质环 

它们可矫正中等程度的近视。这是一种所谓"附加性"手术：通过添加元件而非切除组织来矫正屈光不正。

通过在角膜基质内植入合成环，角膜曲率得以改变。这些环产生中央压陷，使角膜变平，从而补偿近视。一旦就位，这些环处于惰性状态，几乎不引起任何反应。

这些环或环段由PMMA制成，这种塑料材料对人体活组织具有良好的耐受性。该技术的优点在于不影响视轴。此外，该技术可逆（如出现问题，外科医生可取出环）。在基质厚度内钻取用于插入环段的隧道可通过激光完成。尽管不久前圆锥角膜还被列为该技术的禁忌症，但多项研究表明，角膜基质环可对抗角膜变形并减少不规则散光。角膜基质环的适应症还可扩展至激光手术后角膜变形的病例。

眼球切开手术技术 

这些技术通常适用于屈光度数较高或角膜无法接受手术治疗的患者：角膜结构异常、角膜过薄等。手术通过在眼内植入经计算好度数的人工晶状体来矫正屈光不正。植入人工晶状体可实现高度数的屈光矫正手术。

95%的近视，最高达13屈光度，可通过激光治疗。超过此限度，手术将无法保证良好的视觉质量。人工晶状体植入则可提供优异的视觉效果。

手术需对眼球进行小切口（3至6毫米），以植入人工晶状体。视力恢复迅速（数天内）。 

目前使用多种类型的人工晶状体：前房角支撑型人工晶状体（支脚支撑于虹膜或角膜之间的角部）、虹膜夹型人工晶状体或晶状体前型人工晶状体。

在保留自然晶状体的眼睛中植入人工晶状体可保留调节机制。若出现不耐受，这些人工晶状体可取出（对人工晶状体的不耐受可能导致感染、人工晶状体移位或眼内压升高）。人工晶状体植入术是目前最安全、成功率最高的手术之一。有时会进行透明晶状体摘除，但许多眼科医生认为手术会大幅增加视网膜脱离风险，摘除健康晶状体并不合理。

手术过程中，自然晶状体被度数适合的人工晶状体替换，以矫正患者视力。眼球被切开并取出晶状体，与白内障手术过程相同。包裹晶状体的囊袋则保留在原位，用于容纳人工晶状体。因此，与激光手术相比，这是一种更为复杂的手术。在极少数并发症情况下，可能需要切除一小块虹膜或摘除部分玻璃体。手术眼无痛感，视力恢复非常迅速。术后局部护理仅需滴眼药水，必要时佩戴眼罩。 

该手术通常适用于40岁以上的患者，人工晶状体可为单焦点或多焦点。当然，也可用于白内障患者。

与激光技术一样，手术效果取决于愈合过程。若矫正不足，有时需要再次手术。手术可能出现并发症：感染、视网膜脱离、角膜混浊、人工晶状体移位、中央视网膜水肿、手术显微镜照明引起的视网膜灼伤或眼内压升高。 

另一种可能性 

这是一种"联合"手术，可矫正单次手术无法治疗的重大视力问题。手术分两步进行：第一步植入人工晶状体，矫正大部分屈光不正；第二步进行LASIK手术，矫正残余视力问题。