Refractieve chirurgie

De verschillende technieken

De lasertechnieken 

De eerste lasers werden in de jaren 70 en 80 beschouwd als geldige chirurgische opties, ter vervanging van de oudere refractieve chirurgietechnieken, voornamelijk vertegenwoordigd door radiale keratotomie. Het gebruik van excimerlasers voor refractieve fotokeratectomie ter correctie van bijziendheid begon in Europa in 1992 en werd in 1995 goedgekeurd door de Amerikaanse FDA. 

De laserchirurgie met excimerlaser heeft als principe de vorm van de cornea te wijzigen door een gelokaliseerde ablatie van corneaweefsel uit te voeren. Ze is bedoeld om bijziendheid, verziendheid en astigmatisme te corrigeren.

De excimerlaser wordt al enkele jaren gebruikt. De effecten op zeer lange termijn zijn nog niet bekend. Een decentrering van de laser veroorzaakt hinderlijke bijwerkingen die een chirurgische ingreep kunnen vereisen (dubbelzien, vervorming van beelden...). Dit risico wordt tegenwoordig aanzienlijk verminderd door een actief «eye-tracker»-systeem dat, via een infraroodcamera, de automatische tracking van de blik door de laserstraal mogelijk maakt, zelfs bij onvrijwillige oogbewegingen. Als de patiënt beweegt, stopt de laser automatisch en onthoudt het systeem de exacte positie van de behandeling. Het oog wordt opnieuw gecentreerd en de laser gaat verder waar hij was gestopt. 

De corneadikte wordt vóór de operatie gemeten via pachymetrie of orbscan. De minimumwaarde om veilig te opereren zonder het risico op een te dunne cornea achteraf is afhankelijk van de te corrigeren sterkte. Een te geringe resterende dikte verhoogt immers het risico op cornea-ectasie.

De refractieve fotokeratectomie of PRK is de eenvoudigste en oudste techniek. Eenvoudig en veilig, is ze toepasbaar bij bijziendheid, verziendheid en astigmatisme.

Na lokale verdoving van het oog wordt een cirkel van gemiddeld 9 mm van het centrale epitheel verwijderd door schraping. De aldus vrijgemaakte zone wordt gereinigd en gedroogd, waarna de laser kan beginnen met het hermodelleren. De totale tijd van laserفotoablatie is afhankelijk van de te corrigeren visuele afwijking en varieert tussen 10 seconden en een minuut voor de behandeling van lichte bijziendheid.

Vervolgens worden antibiotische en ontstekingsremmende oogdruppels ingedruppeld. Ten slotte wordt een contactlens op de cornea geplaatst om deze te beschermen en een snelle genezing van het epitheel mogelijk te maken (2 tot 3 dagen). Een lokale behandeling met oogdruppels wordt gedurende deze periode voortgezet. De lens wordt na 3 dagen verwijderd. Op dit punt is het zicht nog gedeeltelijk wazig en zal geleidelijk verbeteren om binnen één tot twee weken normaal te worden.

Deze techniek is voorbehouden voor kleine optische afwijkingen en is momenteel niet meer geïndiceerd. Ze heeft twee belangrijke nadelen: een onaangename postoperatieve periode van 3 dagen voor de patiënt en een potentieel risico gekenmerkt door een postoperatieve corneawaas (haze). 

De haze, een troebeling in de cornea, is het gevolg van een abnormale collageenproductie tijdens de genezing. Dit verstoort het zicht en kan een min of meer tijdelijke daling van de gezichtsscherpte veroorzaken (één jaar in 5% van de gevallen). Hoe groter de te behandelen bijziendheid, hoe groter het risico op haze. In 10% van de gevallen worden verblindingsverschijnselen en halo's waargenomen.

Een verandering in de contrastgevoeligheid kan ook optreden, wat problemen kan opleveren voor bepaalde beroepen (piloten...).

Een techniek die verwant is aan PRK wordt lasek genoemd: een oppervlakkige flap van het epitheel wordt losgemaakt van het stroma door gedurende enkele seconden een steriele ethanoloplossing op het corneaoppervlak aan te brengen, waarna de laserimpulsen op het corneaoppervlak worden toegepast. Het epitheel wordt aan het einde van de ingreep teruggeplaatst, waarna een verbandlens wordt aangebracht.

Lasek is vergelijkbaar met PRK wat betreft pijn, visueel herstel en resultaten. Het vereist echter speciale instrumentatie en is delicater om uit te voeren. Epi-lasik, in tegenstelling tot wat de naam doet vermoeden, is geen lasik. Het is een vorm van PRK, dat wil zeggen een oppervlaktelaser (de laser wordt op het oppervlak van het stroma toegepast) waarbij, in plaats van het epitheel te schrapen of met alcohol te verwijderen, het epitheel wordt bewaard door het op te tillen met een schaaf. De gecreëerde flap is zeer fragiel en kan scheuren. Epi-lasik deelt met PRK en lasek, mogelijk in mindere mate, de lange herstelperiode, de moeilijkheid van heroperaties, de risico's op corneawaas, de mindere voorspelbaarheid van de genezing en de correctie van bijziendheid. Het probleem van postoperatieve pijn is niet opgelost.

Lasik (Laser in situ Keratomileusis) bestaat uit het maken van een dunne oppervlakkige cornealamel en de laserbehandeling in de dikte van de cornea (in diepere stromale lagen dan bij de voorgaande technieken). Het maakt de correctie van hogere refractiegraden mogelijk dan PRK.

In plaats van de epitheellaag te verwijderen, maakt de behandelaar een corneaflap met behulp van een microkeratoom (een soort schaaf met een metalen snijlam). Een scharnier wordt bewaard om dit 'kapje' aan de zijkant om te slaan. De laser werkt vervolgens rechtstreeks op het corneale stroma. Nadat de fotoablatie, vergelijkbaar met wat bij PRK wordt uitgevoerd, is voltooid, wordt de oppervlakkige corneaflap opnieuw over de behandelde zone uitgespreid, die hij onmiddellijk beschermt. Er is geen beschermende lens nodig; bovendien is deze techniek pijnloos en is het visuele herstel snel: goed zicht al de dag na de ingreep.

De complicaties van lasik zijn zeldzaam, maar bestaan desalniettemin. Een erosie van het corneaepitheel kan optreden bij het passeren van de microkeratoom, voornamelijk bij patiënten ouder dan 50 jaar of bij dragers van harde contactlenzen. Een ontsteking van het type diffuse keratitis (SOS: Sands Of Sahara) wordt soms waargenomen. Deze lijkt overeen te komen met een anomalie van onbekende oorsprong in het grensvlak tussen de flap en het corneale stroma en verdwijnt met een ontstekingsremmende behandeling.

Een cornea-infectie kan uitzonderlijk voorkomen, met de vorming van een abces en een corneaopaciteit die het zicht kan belemmeren. Deze complicatie is echter zeldzamer na lasik dan bij het dragen van contactlenzen. Een ophoping van epitheelcellen in het grensvlak tussen de flap en het corneale stroma is soms aanwezig. Het is dan noodzakelijk de flap op te lichten om het grensvlak te reinigen en deze cellen te verwijderen die een onregelmatig aspect geven en het zicht verstoren. Een ectasie (progressieve uitstulping van een te dunne cornea) kan zich enkele maanden of jaren na de operatie manifesteren, wat leidt tot het terugkeren van bijziendheid die geleidelijk toeneemt.

Het kan voorkomen dat de patiënt klaagt over verblinding of halo's rond lichtpunten 's nachts, een wazig gevoel, moeite met lezen bij slechte lichtomstandigheden of een verminderde contrastgevoeligheid.

Deze verstoringen zijn van voorbijgaande aard en verdwijnen doorgaans binnen enkele maanden. Ten slotte leidt de verdunning van de cornea tot moeilijkheden bij de berekening van implantaten tijdens een staaroperatie. Dit verstoort de opsporing van glaucoom en de monitoring van de intraoculaire druk (IOD), omdat de meting van de IOD volledig afhankelijk is van de dikte van de cornea. 

Droge ogen komen frequent voor na de operatie, gekenmerkt door een branderig gevoel, verhoogde gevoeligheid voor wind, stof of kou. Dit kan worden behandeld door het indruppelen van kunsttranen.

Patiënten kiezen vaak voor de operatie vanwege onvoldoende traanproductie, wat leidt tot intolerantie voor contactlenzen. Men moet echter rekening houden met een toename van de symptomen van 'droge ogen' in de maanden na de ingreep. De intra-laser lasik vervangt het snijden van het vliesje met de microkeratoom door een laser. Er worden dus 2 opeenvolgende lasers gebruikt. Deze 2de laser vervangt de snijlam van de microkeratoom volledig en maakt de creatie van een corneaflap van nauwkeurigere afmetingen mogelijk, waardoor de risico's op een gedecentreerde, te dunne, onregelmatige, onvolledige, geperforeerde of te dikke flap worden verminderd.

Bepaalde complicaties worden dus geëlimineerd (snijcomplicaties) of verminderd: oppervlakkige corneaerosies en infecties (geen snijlam die over de cornea gaat), verschuiving van de flap (minder schuine snijranden), droge ogen (oppervlakkigere snede), infiltraat van cellen onder de flap, diffuse ontsteking, geïnduceerd astigmatisme (kleinere scharnier).

De maximale visus wordt vaker bereikt dan bij lasik, dankzij een vermindering van astigmatisme en optische aberraties die de microkeratoom bevordert. De mogelijkheid om een dunne flap te creëren maakt het mogelijk patiënten te behandelen met een te dunne cornea om te kunnen profiteren van traditionele lasik. Lasek veroorzaakt veel minder weefselgebonden bijwerkingen en maakt het met name mogelijk de incidentie van geïnduceerd astigmatisme te verminderen. Het belangrijkste nadeel is de mogelijke verschijning van lichtgevoeligheid 3 tot 6 weken na de ingreep, die echter na enkele dagen behandeling met oogdruppels zal verdwijnen.

De intra-corneale ringen 

Ze maken de correctie van bijziendheid van gemiddelde sterkte mogelijk. Het is een zogenaamde 'additieve' chirurgiemethode: de refractiecorrectie gebeurt door toevoeging van een element en niet meer door weefselablatie.

De kromming van de cornea wordt gewijzigd door het inbrengen van synthetische ringen in de dikte ervan. Deze ringen creëren een centrale verdieping die de cornea afvlakt en bijziendheid compenseert. Eenmaal geplaatst zijn de ringen inert en veroorzaken ze weinig of geen reacties.

Deze ringen, of ringsegmenten, zijn gemaakt van PMMA, een kunststof die goed wordt verdragen door de levende weefsels van het lichaam. Het voordeel van deze techniek is dat de visuele as niet wordt aangetast. Bovendien is ze omkeerbaar (bij problemen kan de chirurg overgaan tot de verwijdering van de ringen). De tunnels die in de dikte van het stroma worden gegraven, waarin de ringsegmenten worden ingebracht, kunnen met laser worden aangelegd. Terwijl keratoconus tot voor kort nog tot de contra-indicaties voor deze techniek behoorde, lijken meerdere studies erop te wijzen dat intra-corneale ringen de vervorming van de cornea kunnen tegengaan en onregelmatig astigmatisme kunnen verminderen. De indicatie voor intra-corneale ringen kan ook worden uitgebreid tot gevallen van corneale vervormingen als gevolg van een laserbehandeling.

Technieken met opening van het oogbol 

Deze technieken zijn over het algemeen voorbehouden voor relatief grote optische afwijkingen of voor patiënten wier cornea niet kan reageren op een chirurgische behandeling: architectuurafwijking, te dunne cornea, enz. Ze bestaan uit het inbrengen in het oog van een implantaat waarvan de sterkte is bepaald om de optische afwijking te corrigeren. Het plaatsen van een intraoculair implantaat maakt het mogelijk een ingreep uit te voeren bij een sterke correctie.

95% van de gevallen van bijziendheid, tot 13 dioptrie, kan worden behandeld met laser. Boven deze grens is deze operatie niet meer verenigbaar met een goede visuele kwaliteit. Het intraoculaire implantaat geeft een uitstekend visueel resultaat.

De ingreep vereist een kleine incisie in het oog (3 tot 6 millimeter) om het implantaat in te brengen. Het visuele herstel verloopt snel (enkele dagen). 

Er worden verschillende soorten implantaten gebruikt: een kamerhoekgesteund voorste-kamerimplantaat (de haptieken rusten in de hoek tussen de iris of de cornea), een aan de iris geclipst implantaat of een pre-crystallijns implantaat.

Het plaatsen van een implantaat in een oog dat zijn eigen lens behoudt, bewaart het accommodatiemechanisme. Bij intolerantie kunnen deze implantaten worden verwijderd (intolerantie voor het implantaat kan infecties, verplaatsing van het implantaat of verhoging van de intraoculaire druk veroorzaken). De plaatsing van intraoculaire implantaten is een van de veiligste en meest succesvolle ingrepen die tegenwoordig worden uitgevoerd. De verwijdering van de heldere lens wordt soms uitgevoerd, maar veel oogartsen zijn van mening dat het risico op netvliesloslating sterk wordt vergroot door de operatie en dat het niet redelijk is een gezonde lens te verwijderen.

De natuurlijke lens wordt tijdens de operatie vervangen door een kunstlens met een aangepaste sterkte die de patiënt compenseert. Het oog wordt ingesneden en de lens verwijderd, net als bij een staaroperatie. De kapsel die de lens bevat, wordt op zijn beurt op zijn plaats gelaten: deze zal het implantaat bevatten. Het betreft dus een zwaardere ingreep dan bij laser. In zeldzame gevallen van complicaties kan het noodzakelijk zijn een klein fragment van de iris te verwijderen of een deel van het glasvocht te verwijderen. Het geopereerde oog is pijnloos en het zicht verbetert zeer snel. De postoperatieve lokale verzorging beperkt zich tot het indruppelen van druppels en eventueel het dragen van oogbescherming. 

Deze ingreep is over het algemeen bestemd voor patiënten ouder dan 40 jaar; het implantaat kan unifocaal of multifocaal zijn. Ze kan uiteraard ook worden toegepast bij personen met een cataract.

Net als bij technieken met laser is het resultaat afhankelijk van de genezingsprocessen. Een heroperatie is soms noodzakelijk bij onvoldoende correctie. Complicaties kunnen optreden: infectie, netvliesloslating, aandoening van de cornea, verplaatsing van de kunstlens, centraal netvliesœdeem, netvliesverbranding door de verlichting van de operatiemicroscoop of verhoging van de intraoculaire druk. 

Andere mogelijkheid 

Het betreft een 'gecombineerde' procedure waarmee ernstige visuele stoornissen kunnen worden gecorrigeerd die onmogelijk in één enkele ingreep te behandelen zijn. De ingreep bestaat erin eerst een intraoculaire lens te implanteren om het grootste deel van de refractieve afwijking te corrigeren. In een tweede fase wordt een lasik uitgevoerd om de resterende visuele afwijking te corrigeren.