Рефракційна хірургія

Різні методики

Лазерні методики 

Перші лазери були визнані прийнятними хірургічними методами в 1970-х і 1980-х роках, замінивши старі методи рефракційної хірургії, представлені переважно радіальною кератотомією. Використання ексимерних лазерів для фоторефракційної кератектомії з метою корекції короткозорості розпочалося в Європі у 1992 році та було схвалено американською FDA у 1995 році. 

Лазерна хірургія за допомогою ексимерного лазера має на меті змінити форму рогівки шляхом локалізованої абляції рогівкової тканини. Вона призначена для корекції короткозорості, далекозорості та астигматизму.

Ексимерний лазер використовується вже кілька років. Його довгострокові ефекти ще не до кінця вивчені. Децентрація лазера може спричинити неприємні побічні ефекти, які потребують повторного хірургічного втручання (подвоєння зображення, його спотворення тощо). Цей ризик значно знижений завдяки активній системі «eye-tracker», яка за допомогою інфрачервоної камери забезпечує автоматичне стеження лазерного пучка за рухом погляду, навіть при мимовільних рухах ока. Якщо пацієнт рухається, лазер автоматично зупиняється, а система зберігає в пам'яті точну позицію лікування. Око повертають у вихідне положення, і лазер продовжує роботу з точки зупинки. 

Товщина рогівки вимірюється перед операцією за допомогою пахіметрії або орбскану. Її мінімальне значення для проведення операції без ризику надмірного стоншення рогівки залежить від величини корекції. Занадто мала залишкова товщина підвищує ризик ектазії рогівки.

Фоторефракційна кератектомія, або ФРК, є найпростішою і найстарішою технікою. Проста та безпечна, вона застосовується при короткозорості, далекозорості та астигматизмі.

Після місцевої анестезії ока з центрального епітелію зішкрібанням видаляється коло діаметром близько 9 мм. Оброблена зона очищається і висушується, після чого лазер може приступати до ремоделювання. Загальний час лазерної фотоабляції залежить від порушення зору, що коригується, і варіюється від 10 секунд до однієї хвилини при лікуванні слабкої короткозорості.

Потім закапують антибіотичні та протизапальні краплі. На завершення на рогівку поміщають лінзу для її захисту та прискорення загоєння епітелію (2–3 дні). Протягом цього часу продовжується місцеве лікування у вигляді крапель . Лінзу знімають через 3 дні. На цьому етапі зір ще частково розмитий і поступово покращується, повертаючись до норми протягом одного-двох тижнів.

Ця техніка призначена для незначних оптичних дефектів і наразі більше не показана. Вона має два основних недоліки: неприємний для пацієнта 3-денний післяопераційний період та потенційний ризик виникнення помутніння рогівки (хейзу) після операції. 

Хейз — помутніння рогівки — виникає внаслідок аномального утворення колагену в процесі загоєння. Воно порушує зір і може спричинити більш чи менш тимчасове зниження гостроти зору (протягом одного року у 5% випадків). Чим вища ступінь короткозорості, що підлягає корекції, тим більша ймовірність виникнення хейзу. У 10% випадків спостерігаються явища засліплення та ореолів.

Також може виникнути зміна чутливості до контрастів, що може створити проблеми для певних професій (пілоти тощо).

Методика, близька до ФРК, називається ласек: поверхневий клапоть епітелію відшаровується від строми шляхом нанесення стерильного розчину етанолу на поверхню рогівки протягом кількох секунд, після чого лазерні імпульси застосовуються на поверхні рогівки. Наприкінці втручання епітелій повертається на місце, а потім накладається бандажна лінза.

Ласек порівнянний з ФРК за больовими відчуттями, відновленням зору та результатами. Однак він потребує спеціального обладнання і є складнішим у виконанні. Епі-ласік, всупереч тому, що його назва може припускати, не є ласіком. Це форма ФРК, тобто поверхневий лазер (лазер застосовується на поверхні строми), при якому замість зішкрібання або видалення епітелію спиртом, він зберігається шляхом підняття за допомогою рубанка. Створений клапоть дуже крихкий і може розірватися. Епі-ласік поділяє з ФРК і ласеком, можливо в дещо меншій мірі, тривалість відновного періоду, складність повторних втручань, ризик помутніння рогівки, меншу передбачуваність загоєння та корекції короткозорості. Проблема післяопераційних болів залишається невирішеною.

Ласік (Laser in situ Keratomileusis) полягає у формуванні тонкого поверхневого рогівкового клаптя та лазерному лікуванні в товщі рогівки (у глибших шарах строми, ніж при попередніх методиках). Він дозволяє коригувати більш значні ступені рефракції, ніж ФРК.

Замість видалення епітеліального шару лікар формує рогівковий клапоть за допомогою мікрокератома (різновид рубанка з металевим лезом). Зберігається петля для відкидання цього «клаптя» на край. Потім лазер діє безпосередньо на рівні рогівкової строми. Після виконання фотоабляції, аналогічної до тієї, що застосовується при ФРК, поверхневий рогівковий клапоть розкладається на оброблену зону, яку він одразу захищає. Захисна лінза не потрібна; крім того, ця методика є безболісною, а відновлення зору відбувається швидко: хороший зір вже наступного дня після операції.

Ускладнення ласіку трапляються рідко, але все ж існують. Ерозія рогівкового епітелію може виникнути при проведенні мікрокератома, переважно у пацієнтів старше 50 років або у носіїв жорстких контактних лінз. Іноді спостерігається запалення типу дифузного кератиту (SOS: Sands Of Sahara). Воно, мабуть, відповідає аномалії невідомого походження на межі розділу клаптя і строми та зникає після протизапального лікування.

Інфекція рогівки може виникнути в поодиноких випадках з утворенням абсцесу та помутніння рогівки, що може порушити зір. Однак ця ускладнення трапляється рідше після ласіку, ніж при носінні контактних лінз. Іноді спостерігається накопичення епітеліальних клітин на межі розділу клаптя і строми рогівки. У такому випадку необхідно підняти клапоть, щоб очистити інтерфейс і видалити ці клітини, які надають нерівного вигляду та порушують зір. Ектазія (прогресуюче випинання надто тонкої рогівки) може проявитися через кілька місяців або років після операції, спричиняючи повернення короткозорості, яка поступово посилюватиметься.

Пацієнт може скаржитися на засліплення або ореоли навколо джерел світла вночі, відчуття пелени, труднощі при читанні в умовах слабкого освітлення або зниження чутливості до контрастів.

Ці порушення є тимчасовими і зазвичай зникають протягом кількох місяців. Крім того, стоншення рогівки ускладнює розрахунок імплантів під час операції з катаракти. Це також заважає виявленню глаукоми та моніторингу внутрішньоочного тиску (ВОТ), оскільки вимірювання ВОТ повністю залежить від товщини рогівки. 

Після операції часто спостерігається сухість очей, що характеризується відчуттям печіння, підвищеною чутливістю до вітру, пилу або холоду. Її можна лікувати закапуванням штучних сліз.

Пацієнти часто вирішуються на операцію через недостатнє сльозовиділення, що призводить до непереносимості контактних лінз. Однак слід очікувати посилення симптомів «сухого ока» протягом місяців, що слідують після операції. Інтралазерний ласік замінює розріз клапоть мікрокератомом на лазерний. Таким чином, він використовує два послідовних лазери. Цей 2-й лазер повністю замінює лезо мікрокератома і дозволяє створити рогівковий клапоть більш точних розмірів, знижуючи ризик децентрованого, надто тонкого, нерівного, неповного, перфорованого або надто товстого клаптя.

Таким чином, усуваються деякі ускладнення (пов'язані з розрізанням) або знижується їх частота: поверхневі ерозії рогівки та інфекції (відсутність леза, що проходить по рогівці), зміщення клаптя (менш похилий розріз країв), сухість ока (більш поверхневий зріз), інфільтрація клітин під клапоть, дифузне запалення, індукований астигматизм (менша петля).

Максимальна гострота зору досягається частіше, ніж при ласіку, завдяки зменшенню астигматизму та оптичних аберацій, що виникають при застосуванні мікрокератома. Можливість створення тонкого клаптя дозволяє лікувати пацієнтів з надто тонкою рогівкою для традиційного ласіку. Ласек спричиняє значно менше тканинних побічних ефектів і, зокрема, дозволяє знизити частоту індукованого астигматизму. Його основним недоліком є можливість виникнення світлочутливості через 3–6 тижнів після операції, яка, однак, зникає після кількох днів лікування краплями.

Інтракорнеальні кільця 

Вони дозволяють коригувати короткозорість середнього ступеня. Це так звана «адитивна» хірургічна методика: корекція рефракції здійснюється шляхом додавання елемента, а не видалення тканини.

Кривизна рогівки змінюється шляхом вставляння синтетичних кілець у її товщину. Ці кільця створюють центральне поглиблення, яке сплощує рогівку і компенсує короткозорість. Після встановлення кільця є інертними і спричиняють незначні або ніякі реакції.

Ці кільця або сегменти кілець виготовлені з PMMA — пластичного матеріалу, добре переносимого живими тканинами організму. Перевага цієї методики полягає в тому, що зорова вісь не зачіпається. Крім того, вона є оборотною (у разі виникнення проблем хірург може видалити кільця). Тунелі, прокладені в товщі строми, в які вставляються фрагменти кілець, можуть бути створені за допомогою лазера. Тоді як ще зовсім недавно кератоконус входив до числа протипоказань до цієї методики, кілька досліджень, здається, свідчать про те, що інтракорнеальні кільця можуть протидіяти деформації рогівки і зменшувати нерегулярний астигматизм. Показання до інтракорнеальних кілець можуть також бути розширені на випадки деформацій рогівки, що виникли внаслідок лазерного лікування.

Методики з розкриттям очного яблука 

Ці методики, як правило, призначені для відносно значних оптичних дефектів або для пацієнтів, рогівка яких не може бути прооперована хірургічним шляхом: дефект архітектоніки, надто тонка рогівка тощо. Вони полягають у введенні всередину ока імпланта, потужність якого підбирається для корекції оптичного дефекту. Встановлення інтраокулярного імпланта дозволяє виконувати операцію при значній корекції.

95% випадків короткозорості до 13 діоптрій можуть бути скориговані лазером. Понад цю межу операція вже не забезпечує належної якості зору. Інтраокулярний імплант у таких випадках дає відмінний зоровий результат.

Операція передбачає невеликий розріз ока (від 3 до 6 міліметрів) для введення імпланта. Відновлення зору відбувається швидко (кілька днів). 

Використовуються кілька типів імплантів: імплант передньої камери з кутовою опорою (його дужки спираються на кут між райдужкою або рогівкою), імплант, закріплений на райдужці, або прекришталиковий імплант.

Встановлення імпланта в оці, яке зберігає свій кришталик, зберігає механізм акомодації. У разі непереносимості ці імпланти можуть бути вилучені (непереносимість імпланта може призвести до інфекцій, зміщення імпланта або підвищення внутрішньоочного тиску). Імплантація інтраокулярних лінз є одним з найбезпечніших і найуспішніших втручань, що виконуються сьогодні. Іноді практикується видалення прозорого кришталика, проте багато офтальмологів вважають, що ризик відшарування сітківки значно зростає після цієї операції і що видалення здорового кришталика є необґрунтованим.

Під час операції природний кришталик замінюється штучним кришталиком відповідної оптичної сили для компенсації порушення зору пацієнта. Око розрізають і кришталик видаляють так само, як і при операції з катаракти. Капсула, що містить кришталик, залишається на місці: вона міститиме імплант. Таким чином, це більш складна операція, ніж лазерні методики. У рідкісних випадках ускладнень може знадобитися видалення невеликого фрагмента райдужки або частини склистого тіла. Прооперованне oko є безболісним, і зір покращується дуже швидко. Місцевий догляд після операції обмежується закапуванням крапель та, за необхідності, носінням захисної пов'язки на оці. 

Ця операція, як правило, призначена для пацієнтів старше 40 років; імплант може бути монофокальним або мультифокальним. Звичайно, вона може також застосовуватися у людей з катарактою.

Як і у випадку лазерних методик, результат залежатиме від процесів загоєння. Повторне втручання іноді буває необхідним у разі недостатньої корекції. Можуть виникнути ускладнення: інфекція, відшарування сітківки, порушення рогівки, зміщення штучного кришталика, центральний набряк сітківки, опік сітківки від освітлення операційного мікроскопа або підвищення внутрішньоочного тиску. 

Інша можливість 

Це «комбінована» процедура, що дозволяє коригувати значні порушення зору, які неможливо усунути за одне втручання. Операція полягає в тому, щоб спочатку імплантувати інтраокулярну лінзу для корекції більшої частини рефракційного порушення. На другому етапі виконується ласік для корекції залишкового порушення зору.