Die refraktive Chirurgie

Die verschiedenen Techniken

Die Lasertechniken 

Die ersten Laser wurden in den 1970er und 1980er Jahren als geeignete chirurgische Optionen anerkannt, als Ersatz für ältere refraktive Chirurgiemethoden, vor allem die radiale Keratotomie. Der Einsatz von Excimer-Lasern für die photorefrektive Keratektomie zur Korrektur von Kurzsichtigkeit begann in Europa bereits 1992 und wurde 1995 von der amerikanischen FDA zugelassen. 

Die Laserchirurgie mit dem Excimer-Laser hat das Prinzip, die Form der Hornhaut durch eine lokalisierte Abtragung von Hornhautgewebe zu verändern. Sie dient der Korrektur von Kurzsichtigkeit, Weitsichtigkeit und Astigmatismus.

Der Excimer-Laser wird seit einigen Jahren eingesetzt. Seine langfristigen Auswirkungen sind noch nicht vollständig bekannt. Eine Dezentrierung des Lasers verursacht störende Nebenwirkungen, die einen erneuten chirurgischen Eingriff erfordern können (Doppelbilder, Bildverzerrungen...). Dieses Risiko wird derzeit durch ein aktives „Eye-Tracker"-System erheblich reduziert, das mithilfe einer Infrarotkamera die automatische Verfolgung des Blicks durch den Laserstrahl ermöglicht, selbst bei unfreiwilligen Augenbewegungen. Wenn der Patient sich bewegt, stoppt der Laser automatisch und das System speichert die genaue Position der Behandlung. Das Auge wird neu zentriert und der Laser setzt dort fort, wo er unterbrochen wurde. 

Die Hornhautdicke wird vor der Operation mittels Pachymetrie oder Orbscan gemessen. Ihr Mindestwert für eine risikofreie Operation ohne anschließend zu dünne Hornhaut hängt von der zu korrigierenden Stärke ab. Eine zu geringe Restdicke erhöht das Risiko einer Hornhautektasie.

Die photorefrektive Keratektomie oder PKR ist die einfachste und älteste Technik. Einfach und sicher, sie ist bei Kurzsichtigkeit, Weitsichtigkeit und Astigmatismus anwendbar.

Nach lokaler Anästhesie des Auges wird ein Kreis von durchschnittlich 9 mm durch Abkratzen aus dem zentralen Epithel entfernt. Die so freigelegte Zone wird gereinigt und getrocknet, anschließend kann der Laser mit der Formgebung beginnen. Die Gesamtdauer der Laserphotoablation hängt von dem zu korrigierenden Sehfehler ab und variiert zwischen 10 Sekunden und einer Minute für die Behandlung leichter Kurzsichtigkeiten.

Anschließend wird ein antibiotisches und entzündungshemmendes Augentropfenmittel instilliert. Abschließend wird eine Kontaktlinse auf die Hornhaut gelegt, um sie zu schützen und eine schnelle Abheilung des Epithels zu ermöglichen (2 bis 3 Tage). Eine lokale Behandlung mit Augentropfen wird in diesem Zeitraum fortgesetzt. Die Linse wird nach 3 Tagen entfernt. Zu diesem Zeitpunkt ist das Sehen noch teilweise verschwommen und verbessert sich innerhalb von ein bis zwei Wochen wieder auf normale Sehschärfe.

Diese Technik ist auf geringfügige optische Fehler beschränkt und wird derzeit nicht mehr empfohlen. Sie hat zwei wesentliche Nachteile: eine für den Patienten unangenehme postoperative Phase von 3 Tagen und ein potenzielles Risiko in Form eines postoperativen Hornhautschleiers (Haze). 

Der Haze, eine Trübung in der Hornhaut, ist auf eine abnormale Kollagenproduktion während der Heilung zurückzuführen. Er trübt das Sehen und kann zu einem mehr oder weniger vorübergehenden Rückgang der Sehschärfe führen (in 5 % der Fälle ein Jahr lang). Je stärker die zu behandelnde Kurzsichtigkeit, desto wahrscheinlicher ist das Auftreten von Haze. In 10 % der Fälle werden Blendungserscheinungen und Halos beobachtet.

Es kann auch zu einer veränderten Kontrastempfindlichkeit kommen, was für bestimmte Berufe (Piloten...) problematisch sein kann.

Eine der PKR ähnliche Technik wird Lasek genannt: Ein oberflächlicher Epitheliallappenbereich wird vom Stroma durch Auftragen einer sterilen Ethanollösung auf die Hornhautoberfläche für einige Sekunden abgelöst, anschließend werden die Laserimpakte auf die Hornhautoberfläche aufgetragen. Das Epithel wird am Ende des Eingriffs repositioniert und anschließend eine Verbandslinse aufgelegt.

Das Lasek ist hinsichtlich Schmerz, Sehrehabilitation und Ergebnissen mit der PKR vergleichbar. Es erfordert jedoch eine besondere Instrumentierung und ist schwieriger durchzuführen. Das Epi-Lasik ist entgegen seinem Namen kein Lasik. Es ist eine Form der PKR, d. H. Ein Oberflächenlaser (der Laser wird auf der Stromastoberfläche angewendet), bei dem das Epithel anstatt durch Abkratzen oder Entfernung mit Alkohol durch Anheben mit einem Hobel erhalten wird. Der erstellte Lappen ist sehr fragil und kann einreißen. Das Epi-Lasik teilt mit der PKR und dem Lasek, möglicherweise in abgeschwächter Form, die Länge der Nachsorge, die Schwierigkeit von Nachkorrekturen, das Risiko eines Hornhautschleiers, die geringere Vorhersagbarkeit der Heilung und der Myopiekorrektur. Das Problem postoperativer Schmerzen ist nicht gelöst.

Das Lasik (Laser in situ Keratomileusis) besteht in der Erstellung eines feinen, oberflächlichen Hornhautlappens und der Laserbehandlung in der Tiefe der Hornhaut (in tieferen Stromaschichten als bei den vorherigen Techniken). Es ermöglicht die Korrektur stärkerer Refraktionsfehler als die PKR.

Anstatt die Epithelschicht zu entfernen, erstellt der Operateur einen Hornhautlappen mithilfe eines Mikrokeratoms (eine Art Hobel mit einer Metallklinge). Ein Scharnier wird beibehalten, um diesen „Deckel" an den Rand zu klappen. Der Laser wirkt anschließend direkt auf der Ebene des Hornhautstromas. Nachdem die Photoablation – vergleichbar mit der bei der PKR durchgeführten – abgeschlossen ist, wird der oberflächliche Hornhautlappen wieder über die behandelte Zone gefaltet, die er sofort schützt. Eine Schutzlinse ist nicht erforderlich; darüber hinaus ist diese Technik schmerzlos und die Sehrehabilitation schnell: gute Sehschärfe bereits am Tag nach dem Eingriff.

Die Komplikationen des Lasik sind selten, existieren jedoch. Eine Erosion des Hornhautepithels kann beim Durchgang des Mikrokeratoms auftreten, hauptsächlich bei Patienten über 50 Jahren oder bei Trägern formstabiler Kontaktlinsen. Eine Entzündung vom Typ diffuse lamellare Keratitis (DLK: Diffuse Lamellar Keratitis) wird manchmal beobachtet. Sie scheint einer Anomalie unbekannter Herkunft an der Grenzfläche zwischen Lappen und Stroma zu entsprechen und verschwindet mit einer entzündungshemmenden Behandlung.

Eine Hornhautinfektion kann ausnahmsweise auftreten, mit Bildung eines Abszesses und einer Hornhauttrübung, die das Sehen beeinträchtigen kann. Diese Komplikation ist jedoch nach Lasik seltener als beim Tragen von Kontaktlinsen. Manchmal ist eine Ansammlung von Epithelzellen an der Grenzfläche zwischen Hornhautlappen und Stroma vorhanden. In diesem Fall ist es notwendig, den Lappen anzuheben, um die Grenzfläche zu reinigen und diese Zellen zu entfernen, die ein unregelmäßiges Erscheinungsbild verursachen und das Sehen beeinträchtigen. Eine Ektasie (fortschreitende Vorwölbung einer zu dünnen Hornhaut) kann sich einige Monate oder Jahre nach der Operation manifestieren und zur Wiederentstehung der Kurzsichtigkeit führen, die sich allmählich verstärkt.

Es kann vorkommen, dass der Patient über Blendung oder Halos um Lichtpunkte bei Nacht klagt, über ein Schleierempfinden, über Schwierigkeiten beim Lesen bei schlechten Lichtverhältnissen oder über eine verminderte Kontrastempfindlichkeit.

Diese Störungen sind vorübergehend und klingen in der Regel innerhalb weniger Monate ab. Schließlich erschwert die Ausdünnung der Hornhaut die Berechnung der Implantate bei einer Kataraktoperation. Dies beeinträchtigt das Glaukom-Screening und die Überwachung des Augeninnendrucks (IOD), da die IOD-Messung vollständig von der Hornhautdicke abhängt. 

Nach der Operation tritt häufig ein trockenes Auge auf, gekennzeichnet durch Brennen, erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Wind, Staub oder Kälte. Es kann durch die Instillation von Kunsttränen behandelt werden.

Patienten entscheiden sich häufig für die Operation aufgrund eines Tränenmangels, der zu einer Unverträglichkeit von Kontaktlinsen führt. Allerdings ist nach der Operation mit einer Zunahme der Symptome des „trockenen Auges" in den folgenden Monaten zu rechnen. Das Intralaser-Lasik ersetzt den Schnitt des Hornhautlappens mit dem Mikrokeratom durch einen Laser. Es werden daher 2 aufeinanderfolgende Laser eingesetzt. Dieser 2. Laser ersetzt die Klinge des Mikrokeratoms vollständig und ermöglicht die Erstellung eines Hornhautlappens mit präziseren Abmessungen, wodurch das Risiko eines dezentrierten, zu dünnen, unregelmäßigen, unvollständigen, perforierten oder zu dicken Lappens verringert wird.

Einige Komplikationen werden daher ausgeschlossen (Schneidekomplikationen) oder verringert: oberflächliche Hornhauterosionen und Infektionen (keine Klinge, die über die Hornhaut gleitet), Lappenverlagerung (weniger schräger Randschnitt), trockenes Auge (oberflächlicherer Schnitt), Zellinfiltrat unter dem Lappen, diffuse Entzündung, induzierter Astigmatismus (kleineres Scharnier).

Die maximale Sehschärfe wird häufiger als beim Lasik erzielt, dank einer Reduzierung des Astigmatismus und der optischen Aberrationen, die das Mikrokeratom begünstigt. Die Möglichkeit, einen dünnen Lappen zu erstellen, ermöglicht die Behandlung von Patienten, deren Hornhaut zu dünn ist, um vom traditionellen Lasik profitieren zu können. Das Lasek verursacht deutlich weniger Gewebsnebenwirkungen, insbesondere ermöglicht es, die Inzidenz des induzierten Astigmatismus zu verringern. Sein Hauptnachteil ist die mögliche Entstehung einer Lichtempfindlichkeit 3 bis 6 Wochen nach der Operation, die jedoch nach einigen Tagen Behandlung mit Augentropfen verschwindet.

Die intrakornealen Ringe 

Sie ermöglichen die Korrektur mittelschwerer Kurzsichtigkeit. Es ist eine sogenannte „additive" Chirurgiemethode: Die Refraktionskorrektur erfolgt durch Hinzufügen eines Elements und nicht mehr durch Gewebeabtragung.

Die Hornhautkrümmung wird durch das Einsetzen synthetischer Ringe in die Hornhautdicke verändert. Diese Ringe erzeugen eine zentrale Abflachung, die die Hornhaut abflacht und die Kurzsichtigkeit ausgleicht. Einmal eingesetzt, sind die Ringe inert und verursachen wenig oder keine Reaktionen.

Diese Ringe oder Ringsegmente werden aus PMMA hergestellt, einem Kunststoff, der von lebendem Gewebe gut vertragen wird. Der Vorteil dieser Technik besteht darin, dass die Sehachse nicht berührt wird. Darüber hinaus ist sie reversibel (bei Problemen kann der Chirurg die Ringe entfernen). Die in die Stromadicke gegrabenen Tunnel, in die die Ringsegmente eingesetzt werden, können mit einem Laser hergestellt werden. Während der Keratokonus bis vor kurzem noch zu den Kontraindikationen dieser Technik gehörte, deuten mehrere Studien darauf hin, dass intrakornale Ringe der Hornhautverformung entgegenwirken und den irregulären Astigmatismus reduzieren können. Die Indikation für intrakornale Ringe kann auch auf Fälle von Hornhautverformungen infolge eines Lasers ausgeweitet werden.

Techniken mit Öffnung des Augapfels 

Diese Techniken sind in der Regel für relativ bedeutende optische Fehler oder für Patienten reserviert, deren Hornhaut keiner chirurgischen Behandlung zugänglich ist: Architekturdefekte, zu dünne Hornhaut usw. Sie bestehen darin, ein Implantat mit geeigneter Stärke in das Innere des Auges einzuführen, um den optischen Fehler zu korrigieren. Das Einsetzen eines intraokularen Implantats ermöglicht eine Operation bei starker Korrektur.

95 % der Kurzsichtigkeiten bis zu 13 Dioptrien können mit dem Laser behandelt werden. Jenseits dieser Grenze ist diese Operation nicht mehr mit guter Sehqualität vereinbar. Das intraokulare Implantat hingegen liefert ein ausgezeichnetes Sehergebnis.

Der Eingriff erfordert einen kleinen Schnitt am Auge (3 bis 6 Millimeter), um das Implantat einzuführen. Die Sehrehabilitation erfolgt schnell (einige Tage). 

Es werden verschiedene Implantattypen verwendet: Vorderkammerimplantat mit Winkelstütze (dessen Haptiken im Winkel zwischen Iris oder Hornhaut ruhen), an der Iris geklipptes Implantat oder präkristallines Implantat.

Das Einsetzen eines Implantats in ein Auge, das seine natürliche Linse behält, bewahrt den Akkomodationsmechanismus. Bei Unverträglichkeit können diese Implantate entfernt werden (eine Implantatunverträglichkeit kann zu Infektionen, einer Verschiebung des Implantats oder einer Erhöhung des Augeninnendrucks führen). Das Einsetzen intraokularer Implantate ist einer der sichersten und erfolgreichsten Eingriffe, die heute durchgeführt werden. Die Entfernung der klaren Linse wird manchmal vorgenommen, aber viele Ophthalmologen sind der Meinung, dass das Risiko einer Netzhautablösung durch den Eingriff erheblich erhöht wird und es nicht vertretbar ist, eine gesunde Linse zu entfernen.

Die natürliche Linse wird während der Operation durch eine künstliche Linse mit geeigneter Stärke ersetzt, die dem Patienten eine Kompensation ermöglicht. Das Auge wird eingeschnitten und die Linse entfernt, genau wie bei einer Kataraktoperation. Die die Linse enthaltende Kapsel wird dabei belassen: Sie wird das Implantat aufnehmen. Es handelt sich daher um einen aufwendigeren Eingriff als bei Laser-Techniken. In seltenen Komplikationsfällen kann es notwendig sein, ein kleines Stück der Iris zu entfernen oder einen Teil des Glaskörpers abzutragen. Das operierte Auge ist schmerzfrei und die Sehschärfe verbessert sich sehr schnell. Die postoperative Lokalbehandlung beschränkt sich auf das Einträufeln von Tropfen und gegebenenfalls das Tragen eines Augenschutzes. 

Diese Operation richtet sich in der Regel an Patienten über 40 Jahre; das Implantat kann unifokal oder multifokal sein. Sie kann selbstverständlich auch bei Personen mit Katarakt eingesetzt werden.

Wie bei den Lasertechniken hängt das Ergebnis von den Heilungsprozessen ab. Manchmal ist ein erneuter Eingriff notwendig bei unzureichender Korrektur. Es können Komplikationen auftreten: Infektion, Netzhautablösung, Hornhauttrübung, Verschiebung der künstlichen Linse, zentrales Makulaödem, Netzhautverbrennung durch die Beleuchtung des Operationsmikroskops oder Erhöhung des Augeninnendrucks. 

Eine weitere Möglichkeit 

Es handelt sich um ein „kombiniertes" Verfahren, das die Korrektur schwerwiegender Sehstörungen ermöglicht, die in einem einzigen Eingriff nicht behandelt werden können. Der Eingriff besteht darin, zunächst eine Intraokularlinse zu implantieren, um den größten Teil des Brechungsfehlers zu korrigieren. In einem zweiten Schritt wird ein Lasik durchgeführt, um den verbleibenden Sehfehler zu korrigieren.