Рефракционная хирургия

Различные техники

Лазерные техники 

Первые лазеры были признаны приемлемыми хирургическими вариантами в 1970-х и 1980-х годах в качестве замены устаревших методов рефракционной хирургии, представленных главным образом радиальной кератотомией. Применение эксимерных лазеров для фоторефракционной кератэктомии с целью коррекции миопии началось в Европе в 1992 году и было одобрено американским FDA в 1995 году. 

Лазерная хирургия с использованием эксимерного лазера основана на принципе изменения формы роговицы путём локализованной абляции роговичной ткани. Она предназначена для коррекции миопии, гиперметропии и астигматизма.

Эксимерный лазер применяется уже несколько лет. Его долгосрочные эффекты ещё не изучены. Децентрация лазера приводит к неприятным побочным эффектам, которые могут потребовать повторного хирургического вмешательства (двоение в глазах, искажение изображений...). В настоящее время этот риск значительно снижен благодаря активной системе «eye-tracker», которая с помощью инфракрасной камеры обеспечивает автоматическое отслеживание взгляда лазерным лучом даже при непроизвольных движениях глаза. Если пациент двигается, лазер автоматически останавливается, а система запоминает точное положение зоны обработки. Глаз центрируется повторно, и лазер продолжает работу с того места, где был прерван. 

Толщина роговицы измеряется перед операцией с помощью пахиметрии или орбскана. Её минимальное значение для безопасного проведения операции без риска последующего истончения роговицы зависит от степени корригируемой аномалии рефракции. Слишком малая остаточная толщина увеличивает риск развития кератэктазии.

Фоторефракционная кератэктомия или ФРК — наиболее простая и старейшая техника. Простая и надёжная, она применима для коррекции миопии, гиперметропии и астигматизма.

После местной анестезии глаза круговой участок диаметром в среднем 9 мм удаляется с центрального эпителия путём соскабливания. Освобождённая зона очищается и высушивается, после чего лазер может приступить к ремоделированию. Общее время лазерной фотоабляции зависит от степени корригируемого нарушения зрения и варьирует от 10 секунд до одной минуты при лечении слабой миопии.

Затем инстиллируют антибиотические и противовоспалительные глазные капли. В завершение на роговицу помещают линзу для её защиты и обеспечения быстрого заживления эпителия (2–3 дня). В этот период продолжается местное лечение с помощью глазных капель. Линза снимается через 3 дня. На этом этапе зрение ещё частично размыто и будет улучшаться, возвращаясь к норме в течение одной-двух недель.

Эта техника предназначена для незначительных оптических дефектов и в настоящее время более не применяется. Она имеет два основных недостатка: неприятный для пациента послеоперационный период продолжительностью 3 дня и потенциальный риск развития послеоперационного роговичного помутнения (хейза). 

Хейз — помутнение в роговице — обусловлено аномальным образованием коллагена в процессе заживления. Оно вызывает нарушение зрения и может приводить к более или менее временному снижению остроты зрения (в течение одного года в 5% случаев). Чем выше степень корригируемой миопии, тем выше риск развития хейза. В 10% случаев наблюдаются явления ослепления и гало.

Также может возникнуть изменение чувствительности к контрастам, что может создавать проблемы для представителей некоторых профессий (пилоты...).

Техника, близкая к ФРК, называется LASEK: поверхностный лоскут эпителия отслаивается от стромы путём нанесения стерильного раствора этанола на поверхность роговицы в течение нескольких секунд, после чего на поверхность роговицы наносятся лазерные импульсы. В конце операции эпителий возвращается на место, а затем накладывается мягкая контактная линза-бандаж.

LASEK сопоставим с ФРК по уровню болевых ощущений, восстановлению зрения и результатам. Однако он требует специального оснащения и является более сложным в исполнении. Эпи-LASIK, вопреки тому, что следует из его названия, не является LASIK. Это разновидность ФРК, то есть поверхностного лазерного вмешательства (лазер применяется на поверхности стромы), при котором вместо соскабливания или удаления эпителия спиртом он сохраняется путём отслоения с помощью специального инструмента. Создаваемый лоскут очень хрупок и может разорваться. Эпи-LASIK разделяет с ФРК и LASEK — возможно, в несколько меньшей степени — длительный послеоперационный период, сложность повторных вмешательств, риск роговичного помутнения, меньшую предсказуемость заживления и коррекции миопии. Проблема послеоперационных болей остаётся нерешённой.

LASIK (Laser in situ Keratomileusis) заключается в создании тонкого поверхностного роговичного лоскута и лазерном воздействии на толщу роговицы (в более глубоких слоях стромы, чем при предыдущих техниках). Он позволяет корригировать более высокие степени рефракционных аномалий, чем ФРК.

Вместо удаления эпителиального слоя хирург создаёт роговичный лоскут с помощью микрокератома (своего рода рубанка с металлическим лезвием). Для откидывания этого «клапана» в сторону сохраняется петля. Затем лазер воздействует непосредственно на уровень стромы роговицы. После завершения фотоабляции, аналогичной выполняемой при ФРК, поверхностный роговичный лоскут возвращается на обработанную зону, немедленно защищая её. Защитная линза не требуется; кроме того, данная техника безболезненна, а зрение восстанавливается быстро: хорошее зрение уже на следующий день после операции.

Осложнения LASIK встречаются редко, однако всё же существуют. Эрозия роговичного эпителия может возникнуть при прохождении микрокератома — преимущественно у пациентов старше 50 лет или у носителей жёстких контактных линз. Иногда наблюдается воспаление по типу диффузного кератита (синдром «Песков Сахары» — SOS). По всей видимости, оно связано с аномалией неизвестного происхождения в интерфейсе между лоскутом и стромой и исчезает при применении противовоспалительного лечения.

В исключительных случаях может возникнуть инфекция роговицы с образованием абсцесса и роговичного помутнения, которое может мешать зрению. Однако это осложнение встречается реже после LASIK, чем при ношении контактных линз. Иногда в интерфейсе между лоскутом и стромой роговицы обнаруживается скопление эпителиальных клеток. В этом случае необходимо приподнять лоскут, чтобы очистить интерфейс и удалить клетки, придающие ему неравномерный вид и нарушающие зрение. Эктазия (прогрессирующее выпячивание слишком тонкой роговицы) может проявиться через несколько месяцев или лет после операции, вызывая рецидив миопии, которая будет постепенно прогрессировать.

Пациент может жаловаться на ослепление или гало вокруг источников света в ночное время, ощущение пелены, затруднения при чтении при слабом освещении или снижение чувствительности к контрастам.

Эти нарушения носят временный характер и, как правило, проходят в течение нескольких месяцев. Наконец, истончение роговицы создаёт трудности при расчёте имплантатов во время операции по удалению катаракты. Это затрудняет скрининг глаукомы и мониторинг внутриглазного давления (ВГД), поскольку измерение ВГД полностью зависит от толщины роговицы. 

После операции часто возникает синдром сухого глаза, характеризующийся жжением, повышенной чувствительностью к ветру, пыли или холоду. Его можно лечить инстилляцией искусственных слёз.

Пациенты нередко решаются на операцию из-за недостаточности слёзной жидкости, приводящей к непереносимости контактных линз. Однако следует ожидать усиления симптомов «сухого глаза» в течение нескольких месяцев после операции. Интралазерный LASIK заменяет разрез лоскута микрокератомом лазером. Таким образом, используются два последовательных лазера. Этот второй лазер полностью заменяет лезвие микрокератома и позволяет создать роговичный лоскут с более точными размерами, снижая риски децентрированного, слишком тонкого, нерегулярного, неполного, перфорированного или слишком толстого лоскута.

Таким образом, ряд осложнений исключается (осложнения, связанные с разрезом) или уменьшается: поверхностные эрозии роговицы и инфекции (отсутствие лезвия, проходящего по роговице), смещение лоскута (менее косой разрез краёв), сухость глаза (более поверхностный разрез), инфильтрация клеток под лоскут, диффузное воспаление, индуцированный астигматизм (меньшая петля).

Максимальная острота зрения достигается чаще, чем при LASIK, благодаря снижению астигматизма и оптических аберраций, которые провоцирует микрокератом. Возможность создания тонкого лоскута позволяет проводить операцию у пациентов с роговицей, слишком тонкой для традиционного LASIK. LASEK вызывает значительно меньше тканевых побочных эффектов и, в частности, позволяет снизить частоту индуцированного астигматизма. Его основным недостатком является возможность появления светочувствительности через 3–6 недель после операции, которая, однако, исчезнет через несколько дней лечения глазными каплями.

Интрароговичные кольца 

Они позволяют корригировать миопию средней степени. Это метод так называемой «аддитивной» хирургии: коррекция рефракции достигается путём добавления элемента, а не путём абляции ткани.

Кривизна роговицы изменяется путём введения синтетических колец в её толщу. Эти кольца создают центральное уплощение роговицы, компенсируя миопию. Будучи установленными, кольца остаются инертными и практически не вызывают реакций.

Эти кольца, или сегменты колец, изготовлены из PMMA — пластического материала, хорошо переносимого живыми тканями организма. Преимущество данной техники состоит в том, что зрительная ось не затрагивается. Кроме того, она обратима (при возникновении проблем хирург может удалить кольца). Туннели, проделанные в толще стромы, в которые вставляются сегменты колец, могут быть сформированы с помощью лазера. Тогда как ещё недавно кератоконус входил в число противопоказаний к данной технике, ряд исследований, по всей видимости, свидетельствует о том, что интрароговичные кольца способны противодействовать деформации роговицы и уменьшать нерегулярный астигматизм. Показания к интрароговичным кольцам могут быть также расширены на случаи деформаций роговицы, возникших вследствие лазерного вмешательства.

Техники с вскрытием глазного яблока 

Эти техники, как правило, предназначены для относительно значительных оптических дефектов или для пациентов, роговица которых не поддаётся хирургическому лечению: нарушение структуры, слишком тонкая роговица и т.д. Они заключаются во введении внутрь глаза имплантата с заданной оптической силой для коррекции рефракционного дефекта. Установка интраокулярного имплантата позволяет выполнять хирургическое вмешательство при высокой степени коррекции.

95% случаев миопии, вплоть до 13 диоптрий, поддаются лазерному лечению. За этим пределом операция несовместима с хорошим качеством зрения. Интраокулярный имплантат обеспечивает отличный визуальный результат.

Операция предполагает небольшой разрез глаза (от 3 до 6 миллиметров) для введения имплантата. Восстановление зрения происходит быстро (несколько дней). 

Применяются несколько типов имплантатов: имплантат передней камеры с угловой опорой (его гаптические элементы опираются на угол между радужкой и роговицей), имплантат, фиксированный к радужке, или прехрусталиковый имплантат.

Установка имплантата в глаз с сохранённым хрусталиком сохраняет механизм аккомодации. При непереносимости эти имплантаты могут быть извлечены (непереносимость имплантата может вызвать инфекции, его смещение или повышение внутриглазного давления). Имплантация интраокулярных линз является одним из наиболее безопасных и успешных вмешательств, выполняемых сегодня. Удаление прозрачного хрусталика иногда практикуется, однако многие офтальмологи считают, что операция значительно увеличивает риск отслойки сетчатки и что удаление здорового хрусталика неоправданно.

Во время операции естественный хрусталик заменяется искусственным хрусталиком с подобранной оптической силой, позволяющей скорригировать зрение пациента. Глаз разрезается и хрусталик извлекается — так же, как при операции по поводу катаракты. Капсула, содержащая хрусталик, при этом остаётся на месте: в ней будет размещён имплантат. Это более серьёзное хирургическое вмешательство по сравнению с лазерными техниками. В редких случаях осложнений может потребоваться удаление небольшого фрагмента радужки или частичная витрэктомия. Оперированный глаз не болит, и зрение улучшается очень быстро. Послеоперационный местный уход сводится к инстилляции капель и, при необходимости, ношению защитной повязки на глаз. 

Эта операция предназначена, как правило, для пациентов старше 40 лет; имплантат может быть монофокальным или мультифокальным. Разумеется, она может применяться и у лиц с катарактой.

Как и в случае лазерных техник, результат будет зависеть от процессов заживления. Иногда требуется повторное вмешательство при недостаточной коррекции. Возможны осложнения: инфекция, отслойка сетчатки, нарушение состояния роговицы, смещение искусственного хрусталика, центральный отёк сетчатки, ожог сетчатки светом операционного микроскопа или повышение внутриглазного давления. 

Другая возможность 

Это «комбинированная» процедура, позволяющая корригировать значительные нарушения зрения, которые невозможно устранить в ходе одного вмешательства. Операция состоит в том, что на первом этапе имплантируют интраокулярную линзу для коррекции основной части рефракционного нарушения. На втором этапе выполняется LASIK для коррекции остаточного нарушения зрения.